СПб, Центральный р-он, ул. Рубинштейна, д. 36.
312 65 65

Первое место среди грибковых заболеваний занимает микоз стоп. Заболевание распространено повсеместно. Частота встречаемости микоза стоп в общей популяции колеблется от 5 до 20% и достигает 50% среди больных с иммунодефицитом, эндокринными нарушениями, соматическими заболеваниями. Нередко микоз наблюдается у больных, страдающих различными дерматозами. При микозе стоп в 40–50% случаев поражаются ногтевые пластины. По данным зарубежных исследователей, онихомикоз встречается у 2,6-35% лиц от 55 лет и старше, а по данным исследователей из Великобритании и США, у 4,7% людей из этой возрастной группы. Онихомикоз у детей регистрируется редко, его распространенность составляет от 0,2 до 0,44%, по данным ученых из Бельгии, Канады и США, и от 0,6 до 1,5% - по мнению отечественных исследователей.

Микоз стоп - это собирательное название, которое принято использовать в основном для обозначения двух заболеваний, вызываемых Trichophyton rubrum (T. rubrum) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale).

Основными возбудителями онихомикоза являются дерматомицеты (от 60 до 95%): из них на первом месте стоит T. rubrum, вызывающий поражение ногтей стоп, кистей и любого участка кожного покрова; на втором - T. interdigitale, поражающий ногти на первом и пятом пальцах стоп и кожу третьей и четвертой межпальцевых складок, боковых поверхностей пальцев, верхней трети подошвы и свод стопы. Поражение ногтей может быть обусловлено T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum, редко грибами рода Microsporum. Из других возбудителей онихомикоза можно указать Epidermophyton flocossum, дрожжеподобные и плесневые грибы. Из плесневых грибов чаще остальных встречаются Scopulariopsis brevicaulis, вызывающий преимущественно поражение ногтей на первых пальцах стоп у пожилых людей, затем различные виды Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scutalidium и др. При этом все чаще стали появляться сообщения о поражении ногтей, обусловленном не дерматомицетами и имеющим необычную клиническую картину.

Заражение микозом стоп и кистей может происходить при непосредственном контакте с больным в семье либо коллективе или осуществляться через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.). Возбудители заболевания в большом количестве встречаются в кусочках пораженных ногтевых пластин или чешуйках с очагов на коже. Чаще грибковому заболеванию подвержены лица, постоянно пользующиеся баней, душем, бассейном. При ходьбе босиком больной микозом стоп оставляет на полу, в тазике для ног инфицированные грибом чешуйки, которые легко прилипают к влажной после мытья коже, особенно в области межпальцевых складок. Проникновению грибов в эпидермис способствует нарушение целостности кожного покрова, обусловленное потливостью или сухостью кожи, опрелостью, потертостью, мелкой травмой, плохим высушиванием межпальцевых складок после водных процедур и др.

Инфицирование грибами неравнозначно заболеванию, так как, попадая на кожу человека, они не всегда вызывают клинически выраженные изменения. У части людей встречаются малосимптомные поражения или миконосительство. Инфицированию способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровоснабжения конечностей. Более подвержены риску заболеть лица с сопутствующими патологиями - эндокринными, особенно сахарным диабетом, тяжелыми соматическими, иммунными и другими нарушениями.

Низкую заболеваемость детей онихомикозом объясняют: быстрым ростом ногтей; меньшей площадью поверхности ногтя, доступной для проникновения гриба; более редкой травматизацией ногтей; небольшой распространенностью микоза гладкой кожи стоп в этой возрастной группе.

Клинические проявления онихомикоза разнообразны и зависят от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже - на кистях, встречается и одновременное поражение на стопах и кистях. Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях как при онихомикозе, так и при заболеваниях негрибковой природы может быть одинаковым, в связи с чем возможны диагностические ошибки.

При онихомикозе, обусловленном T. rubrum, поражение ногтей чаще бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре пластины и имеют более светлую окраску - беловатую или сероватую, ногти становятся тусклыми. В зависимости от характера изменений пластины, различаются следующие формы поражения: нормотрофическая, гипертрофическая, атрофическая и поражение по типу онихолизиса. При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они становятся тусклыми, приобретают желтоватую окраску у дистального края, с утолщением в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластина утолщена, вначале отмечается желтоватая окраска; постепенно ногти деформируются, появляются поперечная исчерченность, тусклая, грязно-серая окраска, разрыхления у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти становятся тусклыми, желтоватого и сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся тусклыми, грязно-серого или желтоватого цвета. Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У одного больного может встречаться комбинированное поражение ногтей.

Поражение ногтей при онихомикозе, обусловленном T. rubrum, у детей имеет некоторые особенности: конфигурация ногтя может быть не изменена, но поверхность его шероховатая или слоится; поражение ногтя чаще у дистального края, реже латерального края в виде небольшого утолщения или онихолизиса; изменение по типу ониходистрофии (ногти бугристые, серого цвета); окраска ногтей может быть не изменена; подногтевой гиперкератоз наблюдается редко. Поражение гладкой кожи на стопах может отсутствовать или характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг, чаще третьих или четвертых, иногда наблюдаются поверхностные, реже глубокие трещины преимущественно в третьих и четвертых межпальцевых складках.

При онихомикозе, вызванном T. interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пластины, в центре ее, появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.

Поражение ногтей, обусловленное антропофильными трихофитонами (T. violaceum, T. tonsuraus, T. schoenleinii), наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии заболевание чаще начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтя появляются пятна или полосы серого цвета, пластина становится утолщенной, с бороздками, крошится. При фавусе в толще ногтя образуется желтоватого цвета пятно, которое, постепенно увеличиваясь, захватывает всю пластину. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, затем пластина утолщается, деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей, ногти стоп - у больных, длительно страдающих фавусом.

Поражение ногтей, обусловленное зоофильными трихофитонами и микроспорумами, встречается крайне редко. В литературе имеются единичные сообщения, в том числе описание двух детей с микроспорийным онихомикозом, наблюдаемых автором. Клиническая картина напоминала ониходистрофию, заболевание начиналось с лейконихии, затем появились изменения конфигурации ногтя, позже отмечалось разрушение пластины от дистального или проксимального края, она не прирастала к ложу, окраска была нормальной или желтоватого цвета.

При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается с заднего или боковых валиков, преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда отделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается чаще с боковых краев, реже в дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтя без изменения валика.

Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне ониходистрофии различной этиологии, поражение носит поверхностный характер. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя: она может быть желтой, зеленой, синей, коричневой или черной.

В зависимости от локализации поражения, необходимо различать дистальный, латеральный, дистально-латеральный, проксимальный, тотальный и поверхностный онихомикозы. Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на 1/3, 2/3, а также до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении лечения.

Диагностика онихомикоза базируется на клинических проявлениях и обнаружении гриба при микроскопическом исследовании патологического материала. Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро.

Онихомикоз следует дифференцировать в первую очередь с ониходистрофией неясной этиологии, с часто встречающимися изменениями ногтей при дерматозах (экзема, псориаз, красный плоский лишай). Изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и даже длительное время быть изолированным.

Ониходистрофия или трофические изменения ногтей могут развиваться вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакт со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональными вредностями и др., а также возникать в результате патологии внутренних органов. Заболевание характеризуется клиническим полиморфизмом.

При экземе на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихион, как при кандидозном поражении, но воспалительные явления незначительные.

При псориазе часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис); может отмечаться утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных - наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках; иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, чего никогда не наблюдается при ониходистрофии.

При красном плоском лишае часто наблюдается глубокая трещина в центре ногтя, но изменение может быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подногтевым гиперкератозом, у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости ногтя иногда наступает частичная или полная его потеря. При выборе у больного онихомикозом метода лечения необходимо учитывать тип и форму поражения, распространенность процесса, скорость роста ногтей, общее состояние, безопасность, способ применения, а также материальные затраты.

При поражении единичных ногтей с дистального или боковых краев на 1/3-1/2 пластины можно излечить только с помощью наружных противогрибковых средств и чисток. По первой методике наружно до отрастания здоровых ногтей применяют: крем низорал два раза/сут, крем тербинафин (фунготербин, микотербин, тербифин, экзифин) один-два раза/сут, крем микозорал два раза/сут, крем канизон или раствор два раза/сут, крем мифунгар один раз/сут.

Чистки проводят с помощью кератолических средств: 20% пластырь с мочевиной (уреапласт) или мазь микоспор в наборе для лечения ногтей. Их выполняют до полного отрастания здоровых ногтей с интервалом в две–четыре недели. После удаления инфицированных участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из выше указанных препаратов два раза в день.

Наиболее эффективным препаратом для наружного лечения ногтей является мазь микоспор в наборе. Лечение проводится в два этапа. На первом этапе удаляются ногтевые пластины с помощью мази, в состав которой входят бифоназол и мочевина. Мазь накладывают на пораженные ногти с помощью дозатора и оставляют на сутки под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением мази повязку снимают, делают мыльно-содовую ванночку и удаляют пораженные участки ногтя специальной пилкой. Процедуры повторяют до полного удаления пластины. В среднем безболезненное послойное удаление ногтя происходит за две недели (от четырех до 28 дней). Преимуществом данного метода является то, что уже на первом этапе происходит лечение ногтевого ложа. В дальнейшем рекомендуется втирать 1% крем микоспор один раз в день вечером ежедневно в течение четырех недель и дольше, в зависимости от степени поражения ногтя, одновременно крем применяют на кожу стоп (кистей). Продолжительность лечения зависит от клинической формы и площади поражения. Переносимость мази микоспор удовлетворительная, поэтому данная методика может применяться у больных, страдающих онихомикозом и экземой стоп (кистей).

Согласно второй методике, можно использовать 5-процентный лак лоцерил или 8-процентный лак батрафен наружно, в течение шести–восьми месяцев - при поражении ногтей на кистях, и 9- 12 месяцев - на стопах. Лак лоцерил наносят на ногти один раз в неделю, не менее шести месяцев. Лак батрафен применяют: в течение первого месяца через день, второго - два раза в неделю, третьего месяца и далее, до отрастания здоровых ногтей, один раз в неделю.

Больным с множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным типом, а также при отсутствии эффекта от местной терапии показано лечение антимикотиками системного действия. Следует отметить, что терапевтический эффект может быть достигнут при монотерапии высокоэффективными антимикотиками системного действия, однако, как показывают наши собственные наблюдения и опыт другиx исследователей, при гиперкератотической форме, тотальном поражении следует удалить пораженные ногти и роговые наслоения в области ложа с помощью кератолитических средств, что позволяет сократить продолжительность и повышает эффективность лечения.

В настоящее время имеются пять противогрибковых препаратов для перорального применения (гризеофульвин, кетоконазол, тербинафин, итраконазол, флуконазол), из них высокоэффективными можно считать три средства: тербинафин, итраконазол и флуконазол.

Тербинафин (ламизил, экзифин, тербизил, онихон) - противогрибковый препарат фунгицидного действия, принадлежит к классу аллиламинов, выпускается в таблетках по 250 и 125 мг. Суточная доза для взрослых составляет 250 мг, для детей рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка: при массе тела до 20 кг назначают 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг - 125 мг/сут, более 40 кг - 250 мг/сут. Применяют препарат при онихомикозе, обусловленном дерматофитами, при дозе 250 мг один раз и при дозе 125 мг - два раза в сутки, ежедневно. Продолжительность лечения составляет при поражении ногтей на пальцах кистей шесть недель, стоп - 12 недель. Срок лечения может составлять более шести месяцев при онихомикозе на первых пальцах стоп, гипертрофической форме, медленном росте ногтей.

Итраконазол (орунгал, ирунин) - противогрибковый препарат, принадлежащий к классу азолов, лекарственное средство широкого спектра действия, выпускается в капсулах по 100 мг, его применяют у больных онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол наиболее эффективен при назначении по методу пульс-терапии, т. е. его необходимо назначать по 400 мг в два приема (по две капсулы утром и вечером) в течение семи дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. Продолжительность терапии: три-четыре курса.

Флуконазол (дифлюкан, микофлюкан, микосист, форкан, флюкостат, микосист, микомакс) - препарат, принадлежащий к классу триазольных противогрибковых средств, выпускается в капсулах по 50, 100, 150 и 200 мг, обладает широким спектром действия. Его назначают по 150 мг один раз в неделю, в фиксированный день, до отрастания здоровых ногтей. Препарат эффективен при онихомикозе кистей, онихомикозе стоп (кистей) у детей, онихомикозе стоп без поражения матрикса, единичном поражении ногтей у больных в возрасте до 40 лет.

Кетоконазол (низорал) - противогрибковый препарат из класса азолов, эффективен в отношении дерматомицетов и дрожжевых грибов. При онихомикозе его принимают по 200 мг/сут (в первый лень 400 мг/сут) после еды ежедневно до отрастания здоровых ногтей.

Гризеофульвин - противогрибковый антибиотик, обладающий фунгистатической активностью в отношении дерматомицетов, в таблетках по 0,125 г. Гризеофульвин детям назначают в суточной дозе 16 мг на 1 кг массы тела; взрослым с массой тела до 50 кг - пять таблеток, далее на каждые 10 кг свыше 50 добавляют по одной таблетке. Суточная доза не более восьми таблеток (1 г). Антибиотик применяют в три приема с чайной ложкой растительного масла первый месяц ежедневно, второй месяц - через день, далее два раза в неделю до отрастания здоровых ногтей.

Лечение микоза гладкой кожи стоп и других локализаций проводится антимикотическими средствами для наружного применения. Используют различные противогрибковые средства, в зависимости от выраженности воспалительных явлений, шелушения и кератоза (крем низорал, мазь микозорал, крем мифунгар, крем и раствор канизон, мазь микозон, мазь и раствор батрафен, крем и раствор экзодерил, крем тербинафин (ламизил, экзифин, фунготербин, тербифин, тербизил и др.)).

Вне зависимости от метода терапии микоза стоп (кистей) и онихомикоза, обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) один раз в месяц, до отрастания здоровых ногтей, с использованием в качестве дезинфектантов 1% раствора хлоргексидина биглюконата или 25% раствора формалина.

Карта проезда к клинике Филатова

Информация о курсе лечения
Консультация с осмотром: 1200 руб.;
Общий анализ мочи: 350 руб.;
ИППП: 3500/4000 руб;
Мазок микробиоценоз : 350 руб.;
Стоимость лечения от 23000 руб.;
Длительность лечения: от 2 недель.